保管人：
寄存人：
第一条 保管物及状况
保管物名称：_____________。
性质：___________________。
数量：___________________。
价值：___________________。
瑕疵：___________________。
保管费：_________________。
合计人民币金额（大写）___________________。
第二条 保管场所：___________________。
第三条 保管方法：___________________。
第四条 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：___________________。
第五条 保管物中（是/否）有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：___________________。
第六条 保管期限：从_____年_____月_____日至从_____年_____月_____日。
第七条 寄存人交付时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第八条 寄存人（是/否）允许保管人将保管物转交他人保管。
第九条 寄存人（是/否）允许保管人使用或者（是/否）允许保管人许可第三人使用保管物。
第十条 保管费的支付方式与时间：___________________。
第十一条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人（是/否）可以留置保管物。
第十二条 保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。
第十三条 违约责任：___________________。
违约损失赔偿额计算方法：___________________。
第十四条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成的，提交原告所在地的法院诉讼解决。
第十五条 本合同自保管物（交付/ _____）时成立。
第十六条 其他约定事项：___________________。
保管人：____________
住所：_______________
法定代表人：________
委托代理人：________
_____年_____月_____日
寄存人：：____________
住所：_______________
法定代表人：________
委托代理人：________
_____年_____月_____日
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