劳动争议和解协议书（工伤保险待遇-经济补偿金）

甲方：__________有限公司，法定代表人__________，统一社会信用代码_____________________

乙方：__________，公民身份号码_____________________

乙方于2022年11月参加甲方活动时发生交通事故，后被认定为工伤。现甲乙双方经平等协商自愿达成如下条款，以资共同遵守履行：

一、甲方共支付乙方_____万元（大写_____元整），包括但不限于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、停工留薪期护理费、住院伙食补助费、解除劳动关系经济补偿金、医疗费，以及社保、公积金等费用。

二、甲方于本协议签署时支付乙方_____万元（大写_____元整），甲方在支付后应及时通知乙方。乙方在收到甲方付款通知且收到_____万元后三个工作日内向_____人民法院递交撤回执行申请书。甲方于收到_____人民法院撤回执行裁定书后三日内支付剩余_____万元（大写_____元整），如甲方未按照约定支付，则甲方工作人员_____________（公民身份号码_____________________）自愿为该笔款项提供连带责任担保。在收到_____万元后，乙方不得再向_____市场监督管理局递交暂停为甲方办理注销登记的申请。

三、关于医疗费的仲裁裁决书目前正在公告送达【_____劳人仲裁字（2024）第_____号】，对于该仲裁裁决，双方约定均不再向_____人民法院提起诉讼，乙方在仲裁裁决生效后不向_____人民法院提起执行申请。如违反本条约定，则违约方应向守约方支付违约金_____万元（大写_____元整）。

四、本协议签署后，乙方不得向社保、公积金管理部门投诉甲方，并积极配合甲方消除在本协议签署之前因投诉行为所产生的影响。

五、甲方曾借给乙方母亲_____万元（大写_____元整，_____签写过借条）用于乙方住院治疗（包括_____名下的壹万元整），现甲方承诺全部借条作废，以后不向乙方及乙方母亲索要该笔医疗费。

六、甲方向乙方支付的款项通过银行转账的方式进行，转账摘要备注：劳动争议费用。以下两种方式二选一：1.甲方向乙方支付款项以甲方公司银行账号转账；2.如通过私人账户转账，甲方应向乙方出具该转出账户盖甲方公章的授权委托书，明确载明授权委托事项（包括开户名、所属银行及账号），该账户开户人的身份证原件及复印件。乙方转入补偿/赔偿金的银行账号为：_____，开户行：中国邮政储蓄银行_____营业所，开户名：_____。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，担保人执一份，自甲乙双方及担保人盖章、签字，且乙方收到首笔_____万元（大写_____万元整）后生效。

甲方（盖章）                      乙方（签字）
2024年11月   日                  2024年11月   日

担保人（签字）
2024年11月   日

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