复议申请书
复议申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
1．撤销你院(××××)……民保令……号驳回申请民事裁定；
2．……(写明保护申请人人身安全的措施)。
事实和理由：
复议申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，不服你院××××年××月××日作出(××××)……民保令……号驳回申请裁定，申请复议。
……(写明申请复议的事实和理由)。
此致
××××人民法院
附：××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书
复议申请人(签名或者盖章)
××××年××月××日
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十一条制定，供对驳回人身安全保护令申请的裁定不服的申请人，向作出裁定的人民法院申请复议用。
2．申请人对驳回人身安全保护令申请不服的，可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。
3．本申请书的请求事项应当写明撤销驳回申请的原裁定，并写明申请采取以下人身安全保护令措施：(一)禁止被申请人实施家庭暴力；(二)禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人和其相关近亲属；(三)责令被申请人迁出申请人住所；(四)保护申请人人身安全的其他措施。
最高院网站
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